様式第1号(第5条関係)
ふれあいセンター利用許可申請書
　　年　　月　　日
　新庄村社会福祉協議会 会長 小倉博俊 殿
住　　　所　　　 　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　　名　　　　　　　　　　　　
又は代表者　　　　　　　　　　　印

ふれあいセンターの施設及び備品を利用したいので、下記のとおり申請します。
なお、利用にあたっては利用条件を遵守いたします。
利用施設及び備品	
玄関ホール　教養娯楽室　大浴室　小浴室　栄養実習室

食堂　大ホール　小ホール　ゲートボール場

グランドゴルフ場　ヘリポート　駐車場　車いす　
	
利用年月日時間	 　年　　月　  日 　　　	自　 　時 　　分	
		至　　 時 　　分	
利用目的	　	
利用団体及び責任者	　	
利用見込人員	人　	
その他必要事項	

連絡先電話番号（　　　　　）　　　　－